Zał. nr 1                                                                                                                       Siedlce, dn. …………………..

PODANIE

do Państwowej Komisji Egzaminacyjnej

przy TECHNIKUM UZUPEŁNIAJĄCYM NR 6 DLA DOROSŁYCH

W Siedlcach

ul. Bema 4,  08-110 Siedlce

            Ja niżej podpisany/a/…………………………………………………………………….

Urodzony/a/……………………………………………………………………………………..

                                                                 ^{( dzień, miesiąc, rok )}

w ^{……………………………………………………………} województwo ………………………………………..

Legitymujący/a/  się dowodem osobistym ……………………………………………………..

                                                                                                                 ^{( seria, nr, wydany przez, w dniu )}

…………………………………………………………………………………………………

                                                                                              ^{( nr PESEL )}

Zamieszkały/a/ …………………………………………………………………………………

                                   ^{( miejscowość ulica, nr domu,  nr lokalu )}

…………………………………………………………………………………………………...

                                               ^{( nr  telefonu )}

Proszę o dopuszczenie do egzaminu na tytuł zawodowy:

w zawodzie ROLNIK 613 [01]

Do podania dołączam zastępujące dokumenty

1. świadectwo ukończenia szkoły ( minimum szkoły podstawowej lub gimnazjum), oryginał i kopię,
2. potwierdzenie stażu pracy ( 3 lata ) w rolnictwie,
3. dowód opłaty egzaminacyjnej,
4. ksero dowodu osobistego

…………………………............                                             ………………………………..

            ( ^{miejscowość, data )                                                                        ( podpis kandydata do egzaminu)}