…………………………………………….

^{(miejscowość , data )}

ZAŚWIADCZENIE

         Zaświadczam że , Pan/i/……………………………………………………

urodzony/a/……………………….  W  …………………………………………..

zamieszkały/ a/ …………………………………………………………………...

legitymujący się dowodem osobistym nr ………………………………………..

w okresie  od………………………… do……………………………pracował/a/

w gospodarstwie rolnym ………………………………………………………….

                                                                              ^{( imię i nazwisko właściciela gospodarstwa rolnego, adres)}

^{…………………………………………………………………………………………………………………………………….}

^{……………………………………………………}

^{( podpis i pieczęć osoby zaświadczającej )}